C’est quoi la complémentaire santé solidaire ?
Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire ?
Lorsque vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS), vos soins de santé sont couverts par l’assurance maladie et par l’organisme que vous avez désigné pour gérer votre complémentaire santé solidaire.
La CSS vous permet de bénéficier des prestations sans dépassement d’honoraires chez les différents professionnels de santé. À cet effet, vous n’avez pas à payer de prestations telles que :
- les consultations à l’hôpital, ou chez les professionnels de santé comme le dentiste, le physiothérapeute, l’infirmier ;
- les produits pharmaceutiques ;
- les examens de laboratoire, les radiologies, le transport sanitaire ;
- la plupart des types de lunettes (verre et monture), vos pansements, un fauteuil roulant ;
- les prothèses dentaires et auditives (couronne, appareils auditifs, etc) ;
- les prestations chez l’orthopédiste dento-facial.
Vous pouvez bénéficier de tout ce qui précède sur présentation de votre carte vitale mise à jour, quel que soit le professionnel de santé que vous consultez. Au cas où votre carte n’est pas à jour ou ne peut être lue, la fourniture d’un certificat de droit à la complémentaire santé solidaire suffira.
Toutefois en cas de consultation à domicile, de demandes particulières ou des consultations en dehors des heures de service le paiement des dépassements d’honoraires vous incombera.
La CSS est octroyé pour un an, période après laquelle il faudra faire une demande de renouvellement de votre complémentaire santé solidaire.
Qui peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?
Les différents plafonds de ressources en métropole avec ou sans participation financière sont les suivants :
- pour un foyer composé d’une seule personne, le plafond de ressources annuelles de la CSS sans participation financière est de 9 041 € et 12 205 € avec participation financière ;
- pour un foyer composé de 2 personnes, le plafond de ressources annuelles sans participation financière au CSS est de 13 561 € et de 18 307 € avec participation financière ;
- pour un foyer composé de 3 personnes, le plafond sans participation financière est de 16 273 € et de 21 969 € avec participation financière ;
- pour un foyer de 4 personnes à un plafond sans participation financière de 18 985 € et 25 630 € avec participation financière ;
- pour un foyer avec plus de 4 personnes, le plafond de ressources annuelles sans participation financière au CSS est de + 3 616,24 € pour chaque personne en plus et de + 4 881,92 € pour chaque personne en plus avec participation financière.
Pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire et de la gratuité de vos soins, vous devez remplir les conditions suivantes :
- respecter le parcours des soins coordonnées : déclarer un médecin traitant à votre caisse d’assurance maladie et le consulter à chaque fois que vous sollicitez des soins ;
- avoir une carte vitale à jour : ou à défaut, présenter un certificat de droit à la complémentaire santé solidaire ;
- consulter les professionnels de santé conventionnés : si vous avez des doutes concernant un médecin, demandez-lui s’il est signataire de la convention avec la sécurité sociale avant de solliciter ses prestations. Vous pouvez aussi vérifier en le cherchant dans l’annuaire santé sur ameli.fr.
Comment fonctionne les remboursements avec la complémentaire santé solidaire ?
Les remboursements de la complémentaire santé solidaire ne nécessitent aucune démarche particulière. Les dépenses de santé sont couvertes directement par l’assurance maladie et la structure chargée de la gestion de votre complémentaire santé solidaire.
Que vous consultiez un dentiste, pour vos médicaments, des analyses médicales et radiologiques ou une hospitalisation, vous avez juste besoin de présenter votre carte vitale à jour. La demande de paiement sera automatiquement envoyée à la caisse d’assurance maladie. Ainsi, aucun remplissage de formulaire n’est nécessaire.
Consultation chez le médecin
Que le médecin consulté soit généraliste ou spécialiste, vous n’avez aucun paiement à effectuer. Les seuls cas où vous pouvez payer quelque chose sont :
- si vous accédez à des soins avec des dépassements d’honoraires ;
- si vous demandez à être consulté en dehors des horaires de travail ;
- si vous bénéficiez des visites à domicile sans justificatif valable.
Consultation chez le dentiste
Vous n’avez aucun paiement à effectuer en cas de :
- traitement des caries ;
- prestations liées au détartrage ;
- analyses liées à l’entretien dentaire.
Pour l’orthopédie dento-faciale et les prothèses dentaires, tant que le plafond des prestations ne dépassent pas les prix prévus par la CSS, vous n’avez aucun paiement à effectuer pour vos soins.
Le remboursement des prothèses dentaires et de l’orthodontie par la complémentaire santé solidaire
Le remboursement de ce type de prestation par la CSS est effectué selon le plafond fixé par arrêté.
Pour ce qui est des prothèses dentaires, votre chirurgien-dentiste ne peut pas appliquer des dépassements d’honoraires. Il est obligé de pratiquer les prix fixés par arrêté. Pas besoin d’avance de frais, la présentation de votre carte vitale à jour suffit pour que vous soyez pris en charge.
Toutefois, il convient de préciser que seuls les actes prescrits par arrêté sont couverts par la complémentaire santé solidaire.
Par ailleurs, votre praticien doit rédiger et vous remettre le devis des soins à administrer avant de commencer tout traitement. Ce devis a une grande importance dans la mesure où il vous présente les éventuelles dépenses qui resteront à votre charge. Sachant qu’il est conçu pour vous et est à titre informatif, ce devis n’a pas besoin d’être envoyé à la caisse de la sécurité sociale.
De plus, si vous faites une demande particulière telle que :
- une consultation en dehors des horaires de service,
- ou encore d’autres actes non couverts par la CSS, le chirurgien-dentiste peut vous facturer les dépassements d’honoraires dont le paiement vous incombera.
D’autre part, pour ce qui est de l’orthodontie, pour être couvert, le traitement doit commencer avant l’âge de 16 ans.
Remboursement des médicaments
Aucun paiement de votre part à effectuer dans les cas suivants :
- les médicaments sont sous prescription médicale et limités au montant remboursable par l’assurance maladie ;
- lorsqu’il s’agit des dispositifs médicaux (tels que les fauteuils roulants, les pansements, etc.) sous prescription, remboursable par la sécurité sociale, dans le respect du plafond des produits et prix définis pour la complémentaire santé solidaire.
Prise en charge des consultations sage-femme ou infirmier
Vous n’avez aucun paiement à effectuer pour les prestations sous prescription par un généraliste ou spécialiste. À condition qu’elles soient couvertes par la sécurité sociale. Vous pouvez vous renseigner chez ledit professionnel pour savoir si les soins qu’il prescrit sont remboursés par la sécurité sociale.
Remboursement de l’hospitalisation
Vous n’avez aucun paiement à effectuer. Pas de forfait hospitalier à payer si vous êtes hospitalisé. Peu importe la durée, qu’il y ait chirurgie ou pas. La CSS et l’assurance maladie se chargent de leur couverture.
Remboursements de la complémentaire santé solidaire et le protocole 100% santé
Tous les bénéficiaires de la CSS ont accès aux mêmes prestations que celles de l’offre 100% santé. Les modalités de remboursement sont également les mêmes.
Par ailleurs, en cas de renonciation aux équipements remboursés par la complémentaire santé solidaire, la prise en charge de vos équipements vous incombera presque entièrement.
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