Médecin traitant, quel remboursement après une consultation ?
Comment est évalué le remboursement d’une consultation chez un médecin traitant ?La consultation chez le médecin traitant représente l’un des premiers postes de dépenses médicales. Le respect du parcours des soins coordonnés consiste à consulter premièrement un médecin traitant. Il est incontournable au cas où vous voulez bénéficier d’un bon niveau de remboursement de la sécurité sociale.
Qu’est-ce qu’un médecin traitant ?
Dans le cadre du parcours des soins coordonnés, chaque assuré de la sécurité sociale est appelé à faire la déclaration d’un médecin référent appelé médecin traitant. Ce dernier a pour rôle de faire votre suivi médical.
Cette disposition est appliquée même aux enfants de moins de 16 ans depuis 2017. Ainsi, le parent ou le tuteur responsable de l’enfant aura pour rôle de choisir le médecin traitant de ce dernier. Il est par la suite déclaré à la caisse d’assurance maladie du lieu de résidence de l’enfant.
Quel est le rôle du médecin traitant ?
Le parcours des soins est un dispositif qui permet aux assurés de bénéficier d’un certain taux de remboursement à condition de consulter premièrement leur médecin traitant.
Ainsi, avant de consulter un spécialiste, le patient doit passer par son médecin traitant s’il veut bénéficier d’un bon niveau de remboursement de la part de la sécurité sociale.
Le médecin traitant est l’élément central du dispositif de parcours des soins. Il a donc pour rôle d’assurer la coordination des soins du patient ainsi que son suivi médical.
- Il assure la coordination des soins de l’assuré pour un suivi médical optimal.
- Il est chargé de centraliser toutes les informations de l’assuré dans un dossier médical.
- Il s’occupe de définir un protocole de soins pour les patients atteint d’une maladie ALD.
- Il assure l’orientation du patient dans le dispositif du parcours de soins coordonnés.
Comment choisir son médecin traitant ?
C’est l’assuré qui choisit lui-même son médecin traitant, excepté s’il est un mineur de moins de 16 ans (dans ce cas, le choix revient à ses parents ou tuteur).
Un médecin traitant peut être un professionnel exerçant à l’hôpital, dans une clinique ou tout simplement en indépendant. L’assuré peut donc choisir tout type de médecin à condition qu’il soit inscrit au conseil de l’ordre des médecins.
Il peut s’agir :
- D’un généraliste ;
- D’un médecin hospitalier ;
- D’un spécialiste ;
- D’un médecin urgentiste ;
- D’un médecin libéral ;
- D’un médecin salarié d’un centre de santé.
Quel remboursement de la consultation chez le médecin traitant par la sécurité sociale ?
Le remboursement d’une consultation chez le médecin traitant se fait à hauteur de 70% par la sécurité sociale. Attention cependant, cela est valable uniquement si vous avez bien déclarer votre médecin traitant.
Si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas déclaré comme votre médecin traitant, vous serez alors remboursé uniquement à hauteur de 30%.
Les remboursements de la sécurité sociale sont les suivants :
- Pour un médecin traitant généraliste du secteur 1 ,la base de remboursement est de 25 € et le taux de prise en charge de 70 %, ce qui donnera un remboursement de 16,50 € ;
- Pour un médecin conventionné du secteur 2, adhérents à l’optam et pratiquant un dépassement d’honoraires maîtrisé, la prise en charge sera calculée sur un tarif conventionnel de 25 € remboursé à 70 %, donc un montant de 16,50 € ;
- Pour les médecins traitants du secteur 2 pratiquant des honoraires libres, la prise en charge sera calculée sur une base de 23 € remboursée à 70 % donc un montant de 15,10 €.
NB : une somme de 1 € de participation forfaitaire a été déduite de tous ces montants.
Remboursement de la sécurité sociale pour un médecin à domicile
Le déplacement du médecin traitant ou du médecin de garde à domicile implique une facturation des frais de déplacement. À cet effet les montants facturés sont fonction des heures de déplacement :
- si le déplacement est effectué entre 8h et 20h pendant la semaine, ou entre 8h et 12h le samedi, une majoration de 10 € sera appliquée ;
- si le déplacement est effectué durant la nuit, entre 20h et 0h ou entre 6h et 8h du matin, une majoration de 38,50 € est appliquée ;
- si le déplacement est effectué durant la nuit entre 0h et 6h une majoration de 43,50 € est appliquée ;
- si le déplacement est effectué le dimanche, les jours fériés où le samedi après-midi une majoration de 22,50 € est appliquée.
En cas de consultation d’un médecin de nuit, ou les jours fériés, le niveau de prise en charge demeure de 70 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
De plus, les majorations de déplacement sont intégralement couvertes par la sécurité sociale dans certains cas. Il s’agit par exemple :
- des personnes âgées de plus de 75 ans et bénéficiant d’un remboursement de 100% pour une ALD exonérante ;
- des assurés dont l’âge est au-delà de 80 ans ;
- des personnes atteintes d’une dépendance psychique ;
- des personnes bénéficiant de l’APA ;
- des personnes avec une incapacité de locomotion
- des personnes hospitalisées à domicile (HAD) ;
- des femmes enceintes dont la grossesse est au-delà de 6 mois ;
- des personnes atteintes de maladies invalidantes remboursées à 100% ;
- des assurés de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Cependant, le médecin traitant peut s’opposer au déplacement à domicile non justifié. Il peut également procéder par la majoration de ses honoraires s’il juge que le déplacement n’est pas nécessaire. En pareille circonstance, la sécurité sociale ne fournira aucun remboursement pour cette majoration.
Remboursement du médecin traitant par la mutuelle santé
La sécurité sociale rembourse une consultation chez le médecin traitant à hauteur de 70%. Le paiement du reste à charge revient à l’assuré ou à sa mutuelle santé.
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