La prise en charge de l’ALD par l’Assurance Maladie

• Mutuelle santé
• Besoin
• Médicaux
• La prise en charge de l’ALD par l’Assurance Maladie

La prise en charge d’une ALD permet au patient de bénéficier d’un remboursement maximum par la Sécurité sociale de ses frais de santé liés à la maladie. Toutefois, certaines Affections de Longue Durée ne sont pas exonérantes, et la consultation d’un médecin ou autres professionnels de santé est donc couverte au taux habituel. 

Affection de Longue Durée (ALD), définition

Une ALD, Affection de Longue Durée, est une maladie grave ou chronique qui nécessite des soins sur une longue période, souvent coûteux. L’Assurance Maladie reconnaît 30 maladies comme affection de longue durée, qui doit droit à une prise en charge intégrale des dépenses de santé liées à celles-ci. Concrètement, la Sécurité sociale prend en charge le ticket modérateur qui est normalement à la charge de l’assuré. 

Attention à ne pas confondre prise en charge à 100% et remboursement de l’intégralité des frais. En effet, la Sécurité sociale rembourse 100% de la base de remboursement (BRSS). Ainsi, si vous consultez un médecin non conventionné ou qui pratique des dépassements d’honoraires, ceux-ci resteront à votre charge. C’est pourquoi, même lors d’une ALD, il est important de souscrire à une bonne couverture mutuelle qui remboursera le reste des dépenses.

Les 30 ALD prises en charge par l’Assurance Maladie

La liste des 30 ALD reconnues par l’Assurance Maladie a été établie par décret le 19 janvier 2011 et est inscrite au Code de la Sécurité sociale. Ce décret délimite également pour chaque maladie, les critères d’admission d’un assuré, la durée d’exonération du ticket modérateur et les conditions de renouvellement de la prise en charge. 

La liste complète est à retrouver sur le site de l’Assurance Maladie, ameli.fr. On peut citer quelques exemples tels que l’accident vasculaire cérébral invalidant, les maladies chroniques du foie, le diabète de type 1 ou 2, les formes graves d’épilepsie, l’infection par le VIH, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la paraplégie, la sclérose en plaques… 

Certaines maladies, qui ne figurent pas dans cette liste, sont tout de même reconnues comme ALD. Il s’agit des ALD 31. Pour être reconnue comme telle, une ALD 31 doit répondre à deux conditions cumulatives : 

• le patient est atteint d’une forme grave ou évolutive d’une maladie, ou bien de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
• le traitement envisagé est supérieur à une durée de 6 mois et particulièrement coûteux. 

On peut citer par exemple la maladie de Paget, l’endométriose ou encore les ulcères chroniques. 

D’autre part, on classe en ALD 32 un état pathologique invalidant qui nécessite des soins continus et coûteux. Cet état résulte de l’atteinte du patient par plusieurs affections.

Les soins pris en charge intégralement dans le cadre d’une ALD

La prise en charge intégrale dans le cadre d’une ALD s’étend aux soins et traitements relatifs à la maladie. Par exemple, les consultations chez les médecins spécialistes et les médicaments qui seront prescrits. 

Les frais de transport en lien avec la maladie sont eux aussi indemnisés. S’il vous est impossible de vous déplacer seul, l’ambulance pour vous conduire à l’hôpital dans le cadre des soins sera alors remboursée intégralement.

Les dépenses exclues de la prise en charge ALD

Il peut arriver que vous consultiez un médecin qui n’a pas de rapport avec votre ALD, ou bien qu’on vous prescrive un traitement sans lien avec celle-ci. Dans ce cas, la prise en charge par la Sécurité sociale est faite au taux habituel. À cet effet, une ordonnance spécifique a été créée, c’est une ordonnance bizone. La partie du haut est réservée aux traitements en rapport avec l’ALD qui seront pris en charge à 100%, et la partie du bas pour les soins sans rapport avec l’ALD remboursés au taux normal.  

À noter : certains frais resteront toujours à votre charge, même avec une prise en charge intégrale. C’est le cas par exemple de la participation forfaitaire de 1€, du forfait hospitalier ou des dépassements d’honoraires. C’est pourquoi il est important de choisir de bonnes garanties avec votre complémentaire santé. Konpare, comparateur de mutuelles santé, vous accompagne dans vos recherches de la meilleure solution dans le cadre de votre ALD. Nos conseillers vous rappellent dans l’heure qui suit votre demande et trouvent pour vous, les meilleures garanties au meilleur prix.

Les démarches pour faire reconnaître une ALD

Lors du diagnostic de votre maladie, c’est votre médecin traitant qui est chargé de monter le dossier pour déclarer l’affection longue durée à l’Assurance Maladie. Il établit alors un “protocole de soins ALD” en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent dans votre suivi. 

Le médecin envoie ensuite la demande par courrier ou par voie électronique à l’Assurance Maladie. Le document se décompose en trois : un volet revient au patient, un volet est conservé par le médecin et le dernier est envoyé à l’Assurance Maladie.

Le médecin de l’Assurance Maladie donne ensuite son accord pour la prise en charge intégrale des soins liés à l’ALD. Cette prise en charge peut concerner tous les soins ou seulement une partie. 

L’Assurance Maladie enregistre l’ALD dans les 48 heures suivant la réception de la demande et vous êtes notifié quelques jours plus tard par courrier. Votre médecin traitant vous remet alors un exemplaire de votre protocole de soin que vous signez. Conservez bien ce document qu’il faudra présenter à chaque professionnel de santé qui intervient dans votre traitement. 

Bon à savoir : votre médecin traitant peut être votre médecin généraliste, mais dans le cadre d’une ALD, vous serez peut-être amené à voir plus souvent un médecin spécialiste. Vous pouvez tout à fait désigner celui-ci comme votre médecin traitant. Son rôle est de coordonner l’ensemble des soins liés à votre traitement.

La durée de validité de l’ALD

La prise en charge d’une ALD se fait pour une période définie et est ensuite renouvelée en fonction de l’évolution de l’état du patient. Le protocole de soin est donc défini pour une durée déterminée par le médecin de l’Assurance Maladie. Le décret définissant les 30 ALD spécifie pour chaque maladie cette durée.

La date de fin de prise en charge de l’ALD se trouve sur l’attestation de droits à l’Assurance Maladie ou sur le protocole de soins.

À la fin de la période de validité du protocole de soins, votre médecin traitant peut faire la demande de renouvellement, passer votre dossier en suivi post-ALD ou mettre un terme au protocole si vous êtes guéri. 

Bon à savoir : les soins en lien avec votre pathologie prescrits entre le diagnostic et la déclaration de l’ALD sont pris en charge et vous seront remboursés rétroactivement.

Le suivi post-ALD

Dans le cas de certaines affections de longue durée, une rémission ou une stabilisation est possible, on peut citer par exemple le cancer du sein. La fréquence des soins et du suivi est moindre, mais néanmoins toujours indispensable. C’est alors que le médecin traitant peut demander à la fin du statut ALD de passer le patient au statut post-ALD. Celui-ci peut être proposé aux patients ayant d’abord été reconnus en ALD et pour la même pathologie uniquement. 

Le suivi post-ALD donne droit à une exonération du ticket modérateur pour les actes nécessaires au suivi clinique. Les produits à usage thérapeutique et les frais de transport ne sont plus pris en charge. 

Ce statut est accordé pour 5 ans renouvelables. Les prescriptions faites dans ce cadre devront porter la mention “suivi post-ALD”, mais ne nécessitent plus l’utilisation de l’ordonnance bizone.

ALD exonérante ou non exonérante

Les affections longue durée de la liste ALD 30 sont toutes exonérantes, c’est-à-dire que le patient bénéficie d’une prise en charge à 100% des soins, traitements, examens et transports en lien avec la maladie.

Une ALD non exonérante est une maladie nécessitant un suivi supérieur à 6 mois, mais qui ne donne pas droit à une prise en charge intégrale de la part de la Sécurité sociale. Il s’agit des ALD 31 pour lesquelles les soins sont remboursés au taux normal du tarif conventionnel. Toutefois, la reconnaissance d’une pathologie en ALD 31 permet la prise en charge des frais de déplacement en rapport avec l’affection et des frais de transport et d’hébergement en cure thermale. 

D’autre part, la reconnaissance d’une ALD non exonérante permet à l’assuré de continuer à percevoir les indemnités journalières après 6 mois d’arrêt de travail. 

À noter : un arrêt de travail ininterrompu ne peut pas durer plus de 3 ans. Au-delà de cette période, l’assuré devra soit reprendre le travail avec des possibilités d’aménagement, soit être placé en invalidité. À ce titre, il pourra prétendre à une pension d’invalidité (suivant le taux d’incapacité de travail).

Les conséquences d’une ALD sur la retraite

Une ALD peut entraîner une période d’arrêt de travail assez longue. Dans ce cas, on peut en venir à s’inquiéter pour sa retraite. Il est donc bon de savoir qu’une indemnisation dans le cadre d’une affection longue durée est prise en compte de manière différente pour le calcul de la retraite. 60 jours d’indemnités journalières valident un trimestre cotisé, dans la limite de 4 trimestres par an. 

Toutefois, cette période ne sera pas retenue dans le calcul des 25 meilleures années pour déterminer la pension de retraite. En effet, il ne s’agit pas de périodes travaillées, mais de périodes “assimilées”.

Lire plus sur ce thème :

• Cancer : prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle
• Peut-on sortir des soins palliatifs ?
• Prise en charge du diabète

• Les indemnités perçues dans le cadre d’une ALD sont-elles imposables ?

  Il n’est pas nécessaire de déclarer les indemnités journalières (IJ) perçues dans le cadre d’une ALD exonérante, car celles-ci ne sont pas imposables. Attention, les IJ perçues dans le cadre d’une ALD non-exonérante sont, elles, bien imposables.

• Comment savoir si je suis en affection longue durée ?

  Une demande de votre attestation de droit à l’assurance maladie vous confirmera si votre ALD a été prise en compte et la date de fin de votre protocole de soins.

• Quel avantage d’être en ALD ?

  La déclaration de votre maladie en tant qu’ALD auprès de l’Assurance Maladie vous donne droit à la couverture intégrale de la Sécurité sociale. Vos dépenses de santé sont alors remboursées à 100% au lieu des 65% habituels. Vous bénéficiez du tiers payant et n'avez donc pas à faire l’avance des frais.