Quel remboursement pour la consultation d’un médecin spécialiste ?

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• Quel remboursement pour la consultation d’un médecin spécialiste ?

Pour s’assurer un meilleur remboursement de la consultation d’un médecin spécialiste par la sécurité sociale, mais aussi par la mutuelle santé, il faut avant tout déclarer un médecin traitant. Ainsi, la première étape du parcours de soins coordonnés sera validée. Ensuite, les consultations chez l’urologue, le neurologue ou encore l’orthophoniste seront remboursées selon le taux maximum de l’Assurance maladie. 

Si vous faites l’impasse sur la consultation de votre médecin traitant en premier lieu, cela peut vous coûter cher. Le remboursement de la sécurité sociale étant réduit de 70% à 30%. Celui de la mutuelle sera également réduit puisque celle-ci rembourse sur la base de remboursement de la sécurité sociale.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste 

Le remboursement des consultations avec un médecin spécialiste du secteur 1

Les médecins sont répartis en secteur en fonction des honoraires qu’ils appliquent. Ainsi, les médecins spécialistes de secteur 1 se sont engagés à respecter les tarifs conventionnels fixés par la sécurité sociale. Ils sont cependant autorisés à facturer des dépassements d’honoraires en cas de demande extraordinaire du patient, par exemple une consultation à domicile. 

La sécurité sociale rembourse une consultation avec un médecin spécialiste à hauteur de 70%. Le reste à charge sera ensuite remboursé par votre mutuelle santé, selon les garanties souscrites.

Le remboursement des consultations avec un médecin spécialiste du secteur 2

Les médecins spécialistes du secteur 2 pratiquent, eux, des honoraires libres. Selon les règles de la sécurité sociale, ils sont autorisés à facturer des honoraires libres avec “tact et mesure”. Ainsi, ils ne doivent pas exagérer leurs tarifs et ceux-ci doivent être justifiés. Un devis doit vous être présenté avant tout soin pour une facture dépassant 70€.

Bon à savoir : si vous vous sentez victime d’abus tarifaire, vous pouvez émettre un signalement à l’Ordre des médecins.

Le remboursement d’une consultation avec un médecin spécialiste du secteur 2 se fait selon la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Ainsi, pour une consultation facturée 100€, si le BRSS est à 25€, la sécurité sociale remboursera 70% de 25€, soit 16,50€ (participation forfaitaire de 1€ déduite). 

Le remboursement du reste à charge dépend ensuite des garanties souscrites auprès de votre mutuelle. Si celle-ci rembourse 100% du BRSS, alors elle fera le complément jusqu’à 25€, soit 7,50€. Si vos garanties vous accordent un remboursement de 200% du BRSS, alors la mutuelle remboursera sur la base de 50€ (2 fois la BRSS), soit 32,50€.

Suivi du parcours de soins coordonnés, meilleur remboursement

Le parcours de soins coordonnés consiste à déclarer un médecin traitant puis à passer par lui pour tout besoin de consultation d’un spécialiste. Ainsi, celui-ci est votre conseiller principal et vous dirige vers la bonne personne. 

Le respect de cette règle vous permet de bénéficier d’un remboursement de la consultation chez le spécialiste au taux maximum de la sécurité sociale. Si vous ne respectez pas ce parcours, le remboursement sera de 30% au lieu des 70% habituels. 

Cependant, certains médecins spécialistes dérogent à la règle. La sécurité sociale considère que les médecins suivants peuvent être consultés directement :

• le gynécologue pour tout suivi de grossesse, IVG, examens courants ou prescriptions d’un moyen de contraception ;
• l’ophtalmologue pour une prescription de lunettes, un renouvellement ou un rendez-vous de suivi d’un glaucome ;
• le stomatologue pour des soins chirurgicaux ou dermatologiques buccaux ; 
• le psychiatre et le neuropsychiatre pour les patients de moins de 26 ans.

Les tarifs de consultation des médecins spécialistes

Les tarifs des consultations des médecins spécialistes sont établis par la sécurité sociale et dépendent de la complexité de la consultation. Attention, les taux de remboursement annoncés ci-dessous s’appliquent dans le cas où le parcours de soins coordonnés est respecté. Dans le cas contraire, le taux de remboursement est de 30%.

Tarifs pour la consultation d’un spécialiste

*Le médecin spécialiste correspondant est celui désigné par le médecin traitant, selon le respect du parcours de soins coordonnés.

Les consultations complexes sont par exemple le suivi de pathologies complexes telles que le diabète gestationnel, les scolioses graves, la sclérose en plaque… 

Les consultations très complexes sont par exemple l’information d’un patient et la définition de son traitement pour un cancer, une maladie neurologique ou VIH… 

Tarifs spéciaux pour la consultation d’un psychiatre ou d’une neurologue 

Tarifs spéciaux pour la consultation d’un gynécologue et ophtalmologue

Source : Ameli.fr

À noter qu’il faut toujours retenir 1€ de participation forfaitaire, déduit de chaque remboursement et non pris en charge par les mutuelles santé.

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  Pour tous les affiliés du régime général, la sécurité sociale rembourse 70% de la base de remboursement pour les consultations chez le médecin. La consultation chez un spécialiste du secteur 1 est facturée 30€ et sera donc remboursée 20€ (participation forfaitaire de 1€ déduite). Le reste sera soit à votre charge, soit pris en charge par votre mutuelle santé.

• Comment se faire rembourser un spécialiste ?

  Pour vous faire rembourser un spécialiste, l’idéal est de consulter d’abord votre médecin traitant qui vous donnera une ordonnance pour la consultation du médecin spécialiste. Ainsi, vous respectez le parcours de soins coordonnés et vous serez mieux remboursé.