Consultation Médecine

Remboursement de vos consultations en médecine jusqu'à 400% de dépassement d'honoraires

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Les consultations ont un niveau de remboursement qui évolue selon le respect ou non du parcours coordonné des soins, du spécialiste consulté et même du secteur auquel appartient le médecin sollicité.

Raison pour laquelle la sécurité sociale fixe des tarifs de remboursement prédéfinis pour vous permettre d’évaluer le niveau de couverture qu’elle prend en charge. Par ailleurs, étant donné que cette dernière ne couvre pas l’intégralité de vos frais de consultation, il est recommandé de souscrire à une complémentaire santé pour le remboursement de votre reste à charge.

À cet effet, quelles sont les règles de remboursement des consultations ? Quels sont ses tarifs et niveaux de remboursement de la sécurité sociale ? Comment se protéger contre d’éventuels restes à charge ? Voilà les questions qui feront l’objet de la suite de cet article.

Consultations et règles de remboursement

La couverture de la sécurité sociale est calculée sur la base d'un ratio de base (appelé tarif de convention) établi entre la Caisse nationale d'assurance maladie, les professionnels de santé et l'État.

À cet effet, la base de remboursement des honoraires de consultation varie selon plusieurs critères :

  • La discipline du médecin consulté (spécialistes ou généralistes)
  • Le secteur d’activité du médecin (secteur 1, secteur 2)

Par ailleurs, une hausse du tarif est appliquée au cas où la consultation se fait de nuit, les jours fériés, à domicile ou pendant le weekend. Dans ce cas, la part de couverture revenant à la sécurité sociale peut être partielle, totale ou nulle en fonction du cas.

Consultation chez un médecin conventionné (secteur 1)

Les médecins conventionnés (du secteur 1) appliquent les tarifs de convention. Pour cela, ce n’est qu’en cas de demande spéciale de votre part comme une prise en charge en dehors des heures de services que les dépassements d'honoraires sont autorisés.

De plus, que vous soyez dans un contexte de soins coordonnées ou pas, ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Consultation chez un médecin conventionné (secteur 2)

Le médecin conventionné du secteur 2 quant à lui pratique des tarifs qui dépassent la base de remboursement. À cet effet, le dépassement d’honoraires est permis mais avec mesure. En outre, tout comme dans le cas des médecins du secteur 1, le dépassement d’honoraires n’est pas couvert par la sécurité sociale.

Consultation chez un médecin conventionné adhérent de l’OPTAM

Les médecins adhérents à l’option de pratique de tarifs maîtrisés (OPTAM) appliquent les dépassements d’honoraires mais avec modération. En souscrivant à cette option, le praticien s’engage de réduire et de stabiliser ses propres tarifs pour pouvoir faciliter l'accès de ses patients aux services médicaux. Outre cela, la sécurité sociale procède à une couverture basée sur le tarif du secteur 1, ce qui conduit à une diminution du dépassement d’honoraires appliqué au départ.

Si vous voulez connaitre le secteur d’exercice de votre médecin ou spécialiste ou encore savoir si ce dernier est adhérent de l’OPTAM, vous pouvez consulter l’annuaire santé.

Consultation dans le cadre du parcours des soins coordonnés

Vous bénéficiez d’un taux de remboursement de la sécurité sociale évalué à 70% du tarif de base de la sécurité sociale lorsque votre consultation est effectuée dans le contexte du parcours des soins coordonnés.

Si vous êtes souscripteur de la complémentaire santé solidaire ou encore si vous êtes une femme enceinte de plus de 6 mois, vous pouvez bénéficier d’un remboursement intégral de vos consultations.

Par ailleurs, il est recommandé de faire le choix de son médecin traitant, de remplir la déclaration en sa compagnie et de l’envoyer à la caisse de la sécurité sociale. En cas de non-respect des mesures d’orientation relatives aux parcours des soins ou encore en cas de non déclaration de votre médecin dès l’âge de 16 ans, vous bénéficierez d’un faible niveau de remboursement.

Cas de consultation de votre médecin traitant, de son remplaçant ou d'un autre médecin

Depuis le 1er janvier 2018, il existe deux situations qui définissent de manière précise les tarifs :

  • Cas où votre médecin traitant vous reçoit et vous envoie vers un autre collaborateur pour une prise en charge dans un délai de 48h
  • Cas de votre réception en urgence par votre médecin traitant pour répondre à une requête du centre de régulation des urgences

Dans les deux cas précédents, le médecin est tenu au respect des tarifs opposables, quel que soit son secteur (secteur 1, secteur 2)

Tarifs appliqués lors des consultations ou téléconsultations du médecin traitant

Les tarifs appliqués par les médecins traitants sont définis en fonction du tarif de convention de la sécurité sociale :

Médecin généraliste
  • Pour ce qui est des médecins généralistes du secteur 1 le tarif de base est de 25 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale, Soit un montant de 16,50 €
  • Les médecins généralistes adhérents de l'OPTAM appliquent un tarif libre avec un dépassement d’honoraires maîtrisé. La base de remboursement dans ce cas est de 25 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale. Donc un montant de 16.50 €
  • En cas de consultation complexe par un médecin du secteur 1, le tarif pratiqué par le médecin généraliste est de 46 € avec une base de remboursement de 46 € pris en charge à hauteur de 70% par la sécurité sociale, donc un montant de 31,20 €
  • Pour les consultations très complexes réalisées par des médecins du secteur 1, le tarif appliqué est de 60 €, le niveau de remboursement de la sécurité sociale étant de l’ordre de 70% sur un tarif de base de 60 €
  • Les médecins généralistes du secteur 2 pratiquent des honoraires libres avec une base de remboursement de 23 € et un taux de remboursement de la sécurité sociale fixé à 70% pour un montant de 15,10 €
Médecin spécialiste
  • Le spécialiste du secteur 1 pratique un tarif de 25 € avec un niveau de remboursement de 70 % sur une base de 25 € (tarif conventionnel), soit un montant de 16,50 €
  • Le médecin spécialiste du secteur 1 en cas de consultation complexe applique un tarif de 46 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale sur une base de 46 €
  • En cas de consultation très complexe, le spécialiste du secteur 1 appliquera plutôt un tarif de 60 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale et sur une base de 60 € (tarif de convention)
  • Le spécialiste adhérent à l’OPTAM pratique un tarif maîtrisé sur une base de remboursement de la sécurité sociale de 25 € remboursé à 70 % pour un montant de 16,50 €
  • Le spécialiste du secteur 2 est caractérisé par l’application des tarifs libres avec une base de remboursement de la sécurité sociale de 23 € et un taux de prise en charge de 70%. Soit un montant de 15,10 €
Psychiatre, neuropsychiatre et neurologue
  • Les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues pratiquent un tarif de 41,70 € remboursé à hauteur de 70% par la sécurité sociale, c’est à dire un montant de 28,19 €
  • Le médecin spécialiste du secteur 1 en cas de consultation complexe applique un tarif de 46 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale sur une base de 46 €
  • Pour des consultations très complexes, les neurologues, les psychiatres et les neuropsychiatres du secteur 1 appliquent un tarif de 60 € remboursé à 70 % par la sécurité sociale sur un tarif conventionnel de 60 €, soit un montant de 41 €
  • Les Psychiatres, neuropsychiatres et neurologues adhérents au contrat d’accès aux soins pratiquent des dépassements d’honoraires avec mesure et ont une base de remboursement de 41,70 € et un taux de couverture de 70 % par la sécurité sociale. Pour un montant de 28,19 €
  • Pour ce qui concerne les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues du secteur 2, ils appliquent des tarifs de consultation libres. La base de remboursement de leurs prestations par la sécurité sociale est de 39 €, remboursé à 70 % par la sécurité sociale, pour un montant de 26,30 €

Les tarifs cités ci-dessus incluent d’éventuelles hausses pratiquées par le médecin. Les montant de remboursement prennent en compte la participation forfaitaire de 1 € prélevée sur toutes les prestations fournies par tous les médecins excepté les femmes enceinte (6 mois et plus, mère d’enfants âgé de 1 à 12 jours), les assurés ayant souscrit à la mutuelle santé solidaire, les mineurs de moins de 18 ans, les personnes sous assistance médicale de l’État.

Tarifs et remboursements chez un médecin correspondant régulier

Les tarifs appliqués par un médecin correspondant et les modalités de remboursement par la sécurité sociale sont les suivants :

Médecin généraliste
  • Un médecin généraliste du secteur 1 applique un tarif de 26 € remboursé à hauteur de 70 % par l’assurance maladie sur la base du tarif conventionnel (26 €) pour un montant de 17,20 €
  • Un médecin généraliste adhérent du contrat d’accès aux soins est autorisé à appliquer des dépassements d’honoraires mais avec modération. Le taux de remboursement dans ce cas est de 70% sur une base de 26 €. Le montant remboursé étant donc de 17,20 €
  • Pour ce qui est d’un médecin généraliste du secteur 2 les tarifs sont libres et remboursés à hauteur de 70 % sur une base tarifaire de 23 €, soit un montant de 15,10 €
Médecin spécialiste
  • Un médecin généraliste dans ce cas pratique un tarif de 28 € remboursé à hauteur de 70% sur un tarif de base de 28 €. Ce qui fait un montant de 18,60 €
  • Les médecins adhérents au contrat d’accès aux soins pratiquent des dépassements d’honoraires avec mesure ; Les frais de consultation sont dans ce cas remboursés par l’assurance maladie à hauteur de 70 % du tarifs de convention (28 €). Soit un montant de 18,60 €
  • Les spécialistes correspondants du secteur 2 quant à eux appliquent des tarifs libres et le remboursement dans ce cas est à hauteur de 70 % sur un tarif de base de 23 €

Tarifs et remboursements chez un médecin correspondant ponctuel

Médecin spécialiste
  • À ce niveau, le médecin spécialiste du secteur 1 pratique un tarif de 50 € remboursé à hauteur de 70% par la sécurité sociale sur un tarif de convention de 50 €, soit un montant de remboursement de 34 €
  • Quant au médecin spécialiste adhérent du contrat d’accès aux soins, ils sont autorisés à pratiquer un dépassement d’honoraires mais avec mesure, le niveau de remboursement de l’assurance maladie étant toujours de 70% du tarif de base de la sécurité sociale (un montant de 34 €)
  • Les spécialistes ponctuels du secteur 2 sont caractérisés par les honoraires libres toujours remboursés à hauteur de 70% sur un tarif de base de 50 € (soit un montant de remboursement de 34 €)
Psychiatre et Neurologue
  • Pour ce qui est des psychiatres et neurologues du secteur 1, leurs tarifs s’élèvent à 62,50 € remboursé à 70% par la sécurité sociale soit un montant de 42,75 €
  • Les adhérents aux contrats d’accès aux soins pratiquent des dépassements d’honoraires maîtrisés et le niveau de remboursement est également à hauteur de 70% d’un tarif de base de 62,50 € c’est à dire un montant de 42,75 €
  • Les psychiatres et les neurologues du secteur 2 en ce qui les concerne pratiquent les honoraires libres remboursés à hauteur de 70% d’un tarif de base de 62,50 €

Tarifs et remboursements chez un médecin spécialiste

Gynécologue et ophtalmologue
  • Les gynécologues et Ophtalmologues du secteur 1 pratiquent un tarif de 28 € remboursé à hauteur de 70% par la sécurité sociale
  • Quant aux consultations très complexes du secteur 1, le tarif pratiqué par un gynécologue ou un ophtalmologue est de 46 € équivaut au tarif de convention et remboursé par l’assurance maladie à hauteur de 70%
  • Pour ce qui est des adhérents au contrat d’accès aux soins, ils ont l’autorisation de pratiquer des dépassements d’honoraires avec modération et le remboursement dans ce cas est à hauteur de 70% du tarif de base de la sécurité sociale (28 x 70%) - 1 = 18,60 €
  • Les ophtalmologues et les gynécologues du secteur 2 pratiquent des honoraires libres et le remboursement à ce niveau est égal à 70% d’un tarif de base de 23 €
Psychiatres pour personnes âgées de 16 à 25 ans
  • Les psychiatres du secteur 1 ont un tarif de 43,70 € et remboursés à hauteur de 70% par la sécurité sociale
  • Pour les consultations très complexes, le tarif est de 60 € pour un remboursement de la sécurité sociale de 70%
  • Les adhérents aux contrats d’accès aux soins pratiquent des dépassements d’honoraires maîtrisés et remboursés à hauteur de 70% sur un tarif de base de 43,70 €
  • Les psychiatres du secteur 2 quant à eux appliquent des honoraires libres et leur prestation est remboursé sur une base de 39 € par la sécurité sociale

NB : Les montants des remboursements subissent une déduction d’une participation forfaitaire de 1 €.

Consultation hors du parcours des soins coordonnés

Les frais de consultation d’un médecin sont généralement couverts de façon partielle par la sécurité sociale.

Le parcours coordonné des soins consiste à transmettre au médecin traitant la planification des soins pour vous mettre sous observation médicale. Le parcours de soins peut assurer une meilleure couverture des frais médicaux. Pour en bénéficier, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant.

Lorsque vous ne respectez pas cette procédure, le niveau de couverture par la sécurité sociale est considérablement réduit. Le ticket modérateur dans ce cas passe à 70 % et le niveau de remboursement à 30 % du tarif conventionnel.

Tarifs et remboursements d’une consultation chez un médecin généraliste en dehors du parcours des soins coordonnés

  • Le médecin généraliste du secteur 1 pratique un tarif de 25 € avec un niveau de remboursement de 30 % du tarif de base, soit (25 € x 30 %) - 1 = 6,50 €
  • Les adhérents au contrat d’accès aux soins sont autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires avec mesure. Mais le remboursement est de 30 % et effectué sur la base du tarif de convention (25 €) soit un montant de 6,50 €
  • Les généralistes du secteur 2 pratiquent les honoraires libres et le niveau de remboursement est de 30 % sur un tarif de base de 23 €

Tarifs et remboursements d’une consultation chez un spécialiste en dehors du parcours de soins

  • Pour le secteur 1, le tarif minimum est égal à 33 € pour un remboursement de 30 % du tarif de convention (25 €)
  • Les adhérents au contrat d’accès aux soins ont des honoraires avec dépassement maîtrisé. Le tarif conventionnel est de 25 € avec un taux de remboursement de la sécurité sociale de 30 %
  • Les spécialistes hors du parcours des soins du secteur 2 pratiquent les honoraires libre et le remboursement est effectué sur une base de 23 €

Tarifs et remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou un neurologue en dehors du parcours de soins

Secteur du médecin Tarifs appliqués Tarif de convention Montant de remboursement après soustraction du montant forfaitaire de 1 €
Médecin du secteur 1 52 €(mini) 39,70 € 15,72 €
Médecin ayant adhéré au CAS (contrat d’accès aux soins) Dépassement d’honoraires avec maîtrise 39,70 € 15,72 €
Médecin du secteur 2 Honoraires libres 39 € 14,9 €

Tarifs et remboursement de la consultation chez un cardiologue hors du parcours des soins coordonnés

Secteur du médecin Tarifs appliqués Tarif de convention Montant de remboursement après soustraction du montant forfaitaire de 1 €
Médecin du secteur 1 58 € min 45,73 € 21,01 €
Médecin ayant adhéré au CAS (contrat d’accès aux soins) Dépassement d’honoraires avec maîtrise 45,73 € 21,01 €
Médecin du secteur 2 Honoraires libres 45,73 € 21,01 €

Remboursement de la consultation pour les enfants

Le tarif de consultation chez un pédiatre du secteur 1 équivaut à la base de remboursement de la sécurité sociale. Mais les pédiatres du secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Les frais de pédiatrie sont pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention.

Ce tarif étant égal à 32 € si l’âge de l’enfant est en dessous de 6 ans et de 28 € si l’enfant a un âge situé entre 6 et 16 ans.

Pour ce qui est des médecins généralistes du secteur 1, le niveau de remboursement de la sécurité sociale pour les enfants de moins de 6 ans est de 70% sur une base de 30 €. Si l’enfant est âgé entre 6 et 16 ans, le remboursement aura le même niveau mais sur un tarif conventionnel de 25 €.

Cependant si vous consultez plutôt un médecin généraliste du secteur 2, il sera autorisé à appliquer des honoraires libres. Le niveau de remboursement sera de 70 % sur un tarif conventionnel de 28 € pour des enfants de moins de 6 ans. Mais en ce qui concerne les enfants âgés entre 6 et 16 ans, la base de remboursement sera de 23 €.

Comment se protéger d’éventuels reste à charge et des dépassements d’honoraires

Comme vous le savez déjà, la sécurité sociale ne couvre pas toutes les dépenses liées à la consultation. Ainsi, l’une des principales options qui se présente à vous pour le remboursement de votre reste à charge est la souscription à une mutuelle santé.c

Ainsi, le ticket modérateur qui représente la différence entre le tarif réel et le montant couvert par la sécurité sociale s’élève par exemple à 7,50 € chez un médecin généraliste. L’abonnement à une mutuelle santé vous donne la possibilité non seulement de rembourser partiellement ou totalement ces frais, mais aussi de bénéficier d’une couverture pour les dépassements d’honoraires et certaines prescriptions médicales non couvert par l’assurance maladie.

Toutefois, il convient de préciser que la participation forfaitaire et la franchise ne sont généralement pas prises en charge par la plupart des mutuelles santés.

Les offres de la complémentaire santé vous permettent d’avoir des niveaux de couvertures évalués en taux et fixé en fonction des tarifs de base de la sécurité sociale.

Taux de couverture à 100 %

ans ce type de situation, la mutuelle santé couvre la totalité du ticket modérateur par rapport à la prestation en question. Ce qui veut dire que si le tarif pratiqué par le médecin est égal à la base de remboursement de la sécurité sociale comme par exemple en cas de consultation chez un médecin traitant (généraliste), votre reste à charge sera dans ce cas intégralement couvert. Mais la participation forfaitaire ne sera pas concernée dans ce cas.

Taux de remboursement à 200 %

Pour un niveau de remboursement à 200%, la mutuelle santé couvre en plus du ticket modérateur un montant correspondant à un deuxième ticket modérateur. Vous serez donc couvert pour un montant maximal égal au double du tarif de convention.

Ainsi, vous êtes couvert jusqu’à 49 € chez un généraliste. Ex : le tarif de convention est de 39 € chez un psychiatre du secteur 2. À cet effet, votre couverture à hauteur de 200 % sera de 77 € au cas où vous êtes facturé à 80 €, sachant que 1 € de participation forfaitaire est prélevé. Par ailleurs, une couverture à hauteur de 100 % vous aurait permis de bénéficier d’une couverture de 38 €.

NB : il convient de préciser qu’un remboursement maximal (sécurité sociale + mutuelle santé) est plafonné au montant réellement dépensé.

Vous consultez des médecins conventionnés secteur 1 ou des médecins pratiquants des dépassements d’honoraires, quelle que soit votre besoin en matière de consultation, konpare vous aide à comparer et vous propose des solutions adaptées.

Remboursement de vos consultations de médecins jusqu'à 400% de dépassement d'honoraires