Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?
L’indemnisation des dépenses santé par la sécurité sociale et la mutuelle santé dépend de plusieurs facteurs. Certains médecins pratiquent des dépassements d’honoraires qui peuvent parfois être onéreux et non pris en charge par votre complémentaire santé.
Qu’est ce que les dépassements d’honoraires ?
On parle de dépassement d’honoraires lorsque le professionnel de santé établit une facture avec un montant au-dessus de celui en vigueur.
Par exemple, si vous sollicitez une consultation en dehors des heures d’ouverture de l’établissement, le médecin est autorisé à appliquer des dépassements d’honoraires. Toutefois, il doit vous le notifier avant l’opération.
Le régime d’assurance maladie calcule l’indemnisation de l’assuré sur la base d’un tarif de convention exprimé en pourcentage.
Par exemple, le prix de base pour consulter un médecin généraliste est fixé à 25 euros. L’assurance maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 euros.
Pour avoir une prise en charge à 100% du tarif de base (un euro de moins pour la participation forfaitaire), il faut souscrire à une mutuelle santé.
Lorsqu’un professionnel de santé facture à un patient un tarif supérieur au taux de base de la sécurité sociale, il pratique dans ce cas des dépassements d’honoraires. Par exemple, si le médecin généraliste vous demande de payer des honoraires de consultation de 62,50 euros, celui-ci dépassera le tarif de base de 250%.
L’assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires, la prise en charge est faite par la mutuelle santé.
Les remboursements des dépassements d’honoraires en fonction des catégories de médecin
Il existe 3 catégories de médecins réparties en secteur 1, 2 et 3.
Les dépassements d’honoraires par les médecins conventionnés du secteur 1
Les prestations des médecins conventionnés du secteur 1 sont facturées en fonction du tarif de convention. Le remboursement de la sécurité sociale pour la consultation est de 70%. Cependant, dans certains cas, les médecins du secteur 1 ont le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela est possible par exemple lors d’une consultation à domicile ou en dehors des horaires normales de travail.
Les dépassements d’honoraires par les médecins conventionnés du secteur 2
Les médecins conventionnés de secteur 2 ont également le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. Cependant, ils sont tenus d’afficher leurs prix dans la salle d’attente. La prise en charge de la sécurité sociale ici peut être identique à celle des médecins du secteur 1 si le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS). Mais dans les deux cas, la sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires et c’est votre mutuelle santé qui règlera le dépassement.
Les dépassements d’honoraires par les médecins non conventionnés du secteur 3
Les médecins conventionnés de secteur 3 appliquent des tarifs libres. Il convient de savoir que la prise en charge de la sécurité sociale ici est presque nulle en cas de consultation. Par conséquent, le paiement de vos frais de santé vous revient entièrement.
Bon à savoir : si le montant des soins administrés dépasse 70 € les médecins non conventionnés seront tenus de rédiger un devis.
Comment éviter les dépassements d’honoraires ?
Consultez uniquement les médecins conventionnés du secteur 1 si vous ne voulez pas vous voir appliquer les dépassements d’honoraires. Vous pourrez dans ce cas être sûr qu’ils pratiqueront les tarifs conventionnels de l’assurance maladie.
Toutefois, vous devez savoir que la consultation d’un spécialiste hors du parcours des soins peut entraîner un dépassement d’honoraires. Les prestations réalisées ne seront couvertes par la sécurité sociale qu’à hauteur de 30% du tarif de base et non 70%.
C’est pourquoi la souscription à une mutuelle santé est indispensable si vous souhaitez bénéficier d’une bonne couverture pour vos soins.
Ainsi, la complémentaire santé est la meilleure alternative pour couvrir partiellement ou totalement vos dépassements d’honoraires en plus du ticket modérateur. Par conséquent, elle réduit ou annule votre reste à charge.
Que faire pour bénéficier d’un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires ?
Pour éviter les professionnels de santé autorisés à appliquer les dépassements d’honoraires, vous pouvez vous référer à l’annuaire santé de l’assurance maladie. Ainsi, vous vous assurez que le médecin que vous consultez appartient au secteur 1 ou 2 ayant adhéré au CAS.
Cependant, il peut arriver que vous n’ayez pas le choix. Par exemple, si vous vivez dans une grande métropole ou si votre maladie nécessite une consultation de plusieurs experts. Il vous faudra alors faire preuve de vigilance lors du choix de votre complémentaire santé.
Les formules de base des complémentaires santé prennent en charge juste la partie non remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Pour donc vous assurer de bénéficier de la prise en charge de vos dépassements d’honoraires, prenez le temps de bien vérifier vos conditions de remboursement. Ceci doit prendre en compte vos besoins et ceux de votre famille.
Après avoir recensé vos besoins et ceux de vos ayants droit, vous pouvez utiliser un comparateur tel que Konpare pour trouver l’offre qui correspond à vos besoins précis. Nos conseilles vous accompagnent pour comprendre les différentes conditions de garanties en fonction des offres.
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