Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

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• Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Les frais médicaux ne sont généralement remboursés que partiellement par la sécurité sociale. Le ticket modérateur est la partie de la dépense santé qui reste à votre charge. Vous pouvez le payer de votre poche ou obtenir une prise en charge de votre mutuelle santé. 

Qu’est-ce que le ticket modérateur ? 

Existant depuis la création de la sécurité sociale, le ticket modérateur représente la part restante de vos frais de santé après la prise en charge de l’assurance maladie. Il est applicable à tous les soins remboursables. À savoir les consultations chez les professionnels de santé, les examens de radiologie, l’acquisition de traitements prescrits, etc.

La proportion relative au ticket modérateur évolue en fonction de plusieurs éléments : 

• le risque couvert ;
• si vous respectez ou non le parcours des soins coordonnés ;
• le type de prestation ou de traitement. 

Ticket modérateur : consultation chez un médecin 

Si vous souhaitez vous faire consulter par votre médecin traitant conventionné appartenant au secteur 1, s’il s’agit d’un médecin généraliste, le tarif de base sera de 25 €. Les prises en charge seront gérées de la façon suivante : 

• une prise en charge de la sécurité sociale à hauteur de 70%, soit 16,50 € (la participation forfaitaire de 1 € est due dans tous les cas et ne peut être prise en charge par la mutuelle) ;
• le ticket modérateur s’élève dans ce cas à 30% de la BRSS, soit 7,50 €.

Ticket modérateur : achat de médicament  

En cas de paiement d’un traitement dont la boite de médicaments coûte 7,95 €, la prise en charge sera gérée de la façon suivante : 

• la prise en charge de la sécurité sociale s’élèvera à soit 5,12 €, soit 65% (la franchise médicale à payer sera de 0,5 € est due dans tous les cas et ne peut être prise en charge par la mutuelle) ;
• le montant du ticket modérateur dans ce cas sera à hauteur de 35%, soit 2,78 €.

Le ticket modérateur est donc le reste à charge. Celui-ci est payable de votre poche ou encore par votre complémentaire santé si vous en avez une. 

Quelle prise en charge offre la mutuelle santé pour le ticket modérateur ? 

Si vous êtes souscripteur d’une mutuelle santé, elle pourra rembourser partiellement ou totalement votre ticket modérateur au cas où cela est prévu. Ainsi, le ticket modérateur est généralement désigné dans les tableaux garantie par le sigle TM. 

Cependant, si vous êtes souscripteur de la complémentaire santé solidaire, vous bénéficiez d’une prise en charge intégrale du ticket modérateur. 

Vous pouvez trouver des mutuelles santé qui remboursent le ticket modérateur et même les dépassements d’honoraires en comparant gratuitement les offres en ligne avec Konpare. Nos conseillers vous rappellent sous 24 heures et vous accompagnent pour comprendre tous les détails des remboursements du ticket modérateur.

Les situations où vous pouvez être exonéré du ticket modérateur 

Pour limiter les cas de renoncement aux soins, certains soins sont exonérés de ticket modérateur. L’assurance maladie prend alors en charge la dépense santé à 100%.

• Toutes les dépenses de santé remboursables pour les femmes enceintes du 1^er jour du 6^ème mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement.
• La plupart des examens médicaux, soins et médicaments des personnes bénéficiaires d’une pension d’invalidité.
• Toutes les dépenses de santé effectuées dans un centre de santé pour les bébés pendant les 30 premiers jours après la naissance, hospitalisation incluse. 
• Tous les traitements et soins de la convention des soins pour une ALD exonérante.
• Les examens de dépistage sérologique de l’hépatite C et du VIH.
• Tous les soins relatifs à une maladie professionnelle ou un accident de travail.

Situations pouvant conduire à la majoration de votre ticket modérateur 

Si vous ne respectez pas le parcours des soins coordonnées, la part de vos frais de santé remboursée par la sécurité sociale peut être réduite. Ceci entraîne automatiquement une majoration de votre ticket modérateur. Cela peut arriver dans les cas suivants : 

• en cas de non déclaration du médecin traitant ; 
• si vous consultez de façon directe un médecin sans passer par votre médecin traitant. 

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