Qu’est-ce que le tiers payant ?

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• Qu’est-ce que le tiers payant ?

Proposé par certaines mutuelles santé, le tiers payant permet d’optimiser l’indemnisation de ces dépenses santé. En effet, il dispense l’assuré de faire l’avance des frais.

Qu’est-ce que le tiers payant ? 

Le tiers payant dispense l’assuré d’une avance de ses frais de santé. Ainsi, lors de son passage chez le professionnel de santé, c’est la mutuelle santé qui règle directement la facture.

Tiers payant de la sécurité sociale 

Pour les personnes bénéficiant du tiers payant de la sécurité sociale, c’est l’assurance maladie qui s’occupe du paiement de leurs soins.

Dans ce cas, le tiers payant ne concerne que les soins remboursés par l’assurance maladie obligatoire, il s’agit du tiers payant partiel. Il ne s’applique pas dans le cas de la franchise médicale, des dépassements d’honoraires et du paiement de la participation forfaitaire. 

Une fois le remboursement de l’assurance maladie obtenu, le rapport sera transmis à la complémentaire santé pour obtenir le remboursement restant. 

Par ailleurs, le tiers payant intégral permet une exonération totale des frais de santé prépayés. Mais le tiers payant partiel ne couvre que les prestations prises en charge par la sécurité sociale. Il s’applique uniquement si :

• vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
• vous souffrez d’une maladie professionnelle ou si vous êtes victime d’un accident de travail ;  
• vous êtes bénéficiaire de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;
• votre établissement d’hospitalisation est une institution conventionnée avec la sécurité sociale telles que les cliniques mutualistes ; 
• vous êtes bénéficiaires de mesures de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (telle qu’une mammographie réalisée lors d’un dépistage du cancer du sein) ;
• vous êtes bénéficiaire de l’assurance maternité (femmes enceintes) ; 
• vous êtes victime d’une affection de longue durée (ALD) ;
• vous consultez un médecin pour des mesures contraceptives en tant que mineur avec un âge supérieur à 15 ans. 

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins peuvent proposer à tous les patients un tiers payant sur le remboursement de l’assurance maladie. Toutefois, le dispositif n’est pas obligatoire et est à la discrétion du praticien.

Cas du tiers payant de la complémentaire santé

Au cas où vous êtes souscripteur d’une mutuelle santé avec tiers payant, les seuls soins pour lesquels vous paierez à l’avance seront ceux qui ne sont ni couverts par la sécurité sociale ni par la complémentaire santé. 

Après le remboursement de la sécurité sociale, le montant restant à payer est le ticket modérateur. Il s’agit dans ce cas de la différence entre les dépenses réelles et le remboursement de la sécurité sociale. 

Ce montant restant est couvert partiellement ou totalement par votre mutuelle santé en fonction du niveau de couverture souscrit. 

Si vous disposez d’une carte de tiers payant émise par votre mutuelle santé, le médecin consulté connaîtra immédiatement le montant de la prise en charge de la Sécurité Sociale et le montant du remboursement de votre complémentaire santé. Ainsi, en cas de reste à charge, vous pourrez directement régler. 

Le tiers payant de la mutuelle santé peut s’appliquer de façon automatique (on observe cela lors de la prise en charge des médicaments) ou après une demande préalable (soins optiques, prestations liées aux prothèses dentaires). 

Mutuelle avec tiers payant : quelles sont les prestations couvertes ? 

Généralement, les complémentaires santé accordent le tiers payant pour des prestations de santé telles que la pharmacie, l’hospitalisation et les actes médicaux. 

La pharmacie

Le pharmacien enverra à la sécurité sociale le montant des médicaments pris en charge. Par la suite, votre caisse d’assurance maladie se chargera de transmettre à la complémentaire santé la valeur de votre ticket modérateur. Ainsi, si vous disposez d’une mutuelle santé, les seuls médicaments que vous aurez à payer seront ceux qui ne sont pas pris en charge. 

Pour chaque boite de médicament acheté, cela entrainera une franchise de 0,5 € dont le paiement vous incombe. Cette franchise étant limitée à 50€ chaque année pour chaque patient. 

Hospitalisation

Pour que le tiers payant soit appliqué lors de l’hospitalisation, il vous suffira de présenter votre carte vitale et votre carte de tiers payant mutuelle au service d’admission de l’hôpital. L’établissement appliquera donc la prise en charge de vos frais par la sécurité sociale et votre mutuelle. 

Les prestations généralement concernées sont la chambre particulière (en fonction des contrats), les dépenses liées aux soins, le forfait journalier, une possible HAD. 

Les actes médicaux 

Au cas où le professionnel de santé accepte, il est possible ici d’utiliser le tiers payant de la mutuelle santé, notamment pour l’échographie, les radiographies, les analyses dans les laboratoires. 

Il suffira de présenter votre carte de tiers payant mutuelle et aussi votre carte vitale. Au cas où il est impossible d’appliquer le tiers payant, vous serez tenu de régler vous-même le ticket modérateur. 

Remarque : le non-respect du parcours des soins coordonnés et le refus d’un médicament générique peuvent justifier le refus d’application du tiers payant. 

Comment souscrire à une mutuelle santé avec le tiers payant ?

Pour souscrire à une mutuelle santé qui applique le tiers payant, vous devez demander au moment du devis. De façon générale, les mutuelles à bas prix font l’impasse sur l’application de ce dispositif. 

Au moment d’effectuer les comparatifs, prenez le soin d’analyser les descriptions des garanties, les niveaux de prise en charge et comment fonctionnent les remboursements. Chez Konpare, nous conseillers vous rappellent sous 24 heures et vous accompagnent dans le choix de votre nouvelle mutuelle avec le tiers payant.

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