Remboursement consultation médecin : quelle prise en charge ?

• Mutuelle santé
• Besoin
• Remboursement consultation médecin : quelle prise en charge ?

La mutuelle santé intervient dans le remboursement d’une consultation chez le médecin après le remboursement de la part Sécurité Sociale. Le montant du remboursement varie selon plusieurs critères tels que le respect du parcours de soins coordonnés ou encore le type de médecin consulté (généraliste ou spécialiste) en fonction des besoins santé.

Consultation médecin : quel remboursement ?

Le remboursement d’une consultation chez le médecin varie en fonction du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Il s’agit de déclarer un médecin traitant en premier lieu. Son rôle est de coordonner votre suivi médical. Ainsi, c’est lui qui vous recommandera la consultation d’un spécialiste. Le remboursement par la sécurité sociale d’une consultation chez le médecin se fait à hauteur de 70%, puis le reste à charge est couvert par votre mutuelle santé. Si vous ne respectez pas ce parcours, la sécurité sociale rembourse alors seulement à hauteur de 30%. Le reste à charge sera pris en compte par votre complémentaire santé en fonction des garanties souscrites.

A noter : le repsect du parcours de soins n’est pas nécessaire pour certains médecins spécialistes tels que le gynécologue, le chirurgien-dentiste, la sage-femme, l’ophtalmologue, le psychiatre et le stomatologue.

Bon à savoir : une participation forfaitaire de 1€ restera toujours à votre charge et ne peut être couverte par votre mutuelle. Cette participation a été mise en place afin de préserver notre système de santé et s’applique pour toutes les consultations de médecine, les actes de radiologie et de biologie médicale.

Prix d’une consultation chez le médecin

D’autre part, le prix d’une consultation chez le médecin varie selon que le médecin est généraliste ou spécialiste et qu’il adhère au secteur 1 ou 2. 

• Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent des tarifs réglementés par la sécurité sociale et n’ont pas la possibilité de facturer des dépassements d’honoraires sauf en cas de demande exceptionnelle de votre part. 
• Les médecins conventionnés de secteur 2 sont libres de fixer leurs honoraires. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, mais peuvent l’être par votre mutuelle en fonction des garanties souscrites.
• Les médecins conventionnés adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratiquent des dépassements d’honoraires, mais modérés. Ils se sont engagés à faciliter l’accès aux soins à leurs patients et ainsi, la sécurité sociale rembourse sur la base du secteur 1. 

Remboursement consultation médecin généraliste

Dans le parcours de soins coordonnés : 

Source : service-public.fr

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, les taux de remboursement sont abaissés à 30%. Dans le cas de la consultation d’un médecin généraliste, le parcours de soins ne serait pas respecté si vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant déclaré.

Hors du parcours de soins coordonnés :

Remboursement consultation médecin spécialiste

Les remboursements des consultations d’un médecin spécialiste sont légerement différents.

Dans le parcours de soins coordonnés :

Source : service-public.fr

Hors parcours de soins coordonnés, les taux de remboursement de la sécurité sociale sont réduits à 30%. Ce sera le cas si vous allez consulter un médecin spécialiste sans la recommandation de votre médecin traitant. 

Hors du parcours de soins coordonnés :

Comment fonctionne le remboursement d’une consultation ?

Le remboursement d’une consultation chez le médecin traitant se fait en fonction d’un tarif de base fixé par la sécurité sociale, appelé BRSS (Base de Remboursement Sécurité Sociale). Ainsi, l’assurance maladie va rembourser 70% de ce montant, et votre mutuelle prendra en charge le reste. Selon les garanties choisies, la mutuelle remboursera partiellement ou entièrement le restant dû. 

Ainsi, si vous êtes dans le parcours de soins, votre mutuelle couvrira le reste à charge entièrement si vous êtes couvert au moins à 100% de la BRSS (Base de Remboursement Sécurité Sociale). Toutefois attention, si vous ne respectez pas le parcours de soins, il y a des chances que votre mutuelle ne couvre pas entièrement le ticket modérateur.

À noter, une consultation pour faire un vaccin est remboursée selon les mêmes conditions, mais le vaccin lui-même est pris en charge à 65%.

Quel délai de remboursement sécurité sociale ?

Lors d’une consultation médicale, vous devez présenter votre carte vitale ou à défaut, demander l’établissement d’une feuille de soin. La carte vitale permet un remboursement rapide, le délai ne dépassera pas une semaine. Toutefois, si vous utilisez une feuille de soin papier, le remboursement peut prendre jusqu’à 30 jours. Dans le cas du versement d’indemnités journalières pour accident du travail, le délai est de 10 jours.

Le remboursement de la consultation médicale par la mutuelle intervient à la suite de celui de la sécurité sociale, après vérification de votre dossier. En général, vous êtes remboursés par votre mutuelle entre 2 à 4 jours après le remboursement de la sécurité sociale. Afin de connaître ce délai avec précisions, vous pouvez vous référer à votre contrat de mutuelle. 

Comment se faire rembourser une consultation chez le médecin par la mutuelle ?

Si vous bénéficiez du tiers payant dans votre contrat de mutuelle, vous avez juste à donner votre carte vitale lors de la consultation chez le médecin, et la prise en charge sera automatique, vous n’aurez pas à faire l’avance des frais. Il restera seulement à payer la part non prise en charge par votre mutuelle. 

Attention toutefois, tous les professionnels de santé n’acceptent pas le tiers payant. Dans ce cas, vous devrez faire l’avance des frais. La plupart du temps, la sécurité sociale communique avec votre mutuelle par télétransmission. Ainsi, vous n’aurez rien à faire à la suite de la consultation, le remboursement de la mutuelle interviendra automatiquement à la suite de celui de la sécurité sociale. 

Dans le cas où vous n’auriez pas votre carte vitale, le professionnel de santé remplira alors une feuille de soin que vous devrez ensuite envoyer à la sécurité sociale. Cette dernière se chargera de télétransmettre les informations à votre mutuelle qui prendra en charge le remboursement.

Pour les actes non pris en charge par la sécurité sociale, tels que la médecine douce, l’ostéopathie ou l’homéopathie, il faudra demander une facture au praticien de médecine douce que vous enverrez directement à votre mutuelle afin de percevoir le remboursement.  

Quelle prise en charge des ALD ?

Les ALD, Affections de Longue Durée, sont des maladies qui bénéficient d’une prise en charge spécifique intégrale de la part de l’Assurance Maladie.

Le diabète par exemple, est une maladie chronique qui nécessite des soins réguliers et onéreux.

Lors du diagnostic d’un cancer, l’Assurance Maladie couvre également les dépenses de santé liées au traitement.

D’autre part, les soins palliatifs font partie des soins médicaux de fin de vie et même s’ils ne sont pas considéré comme une consultation médicale, ils sont pris en charge à hauteur de 80% par la Sécurité sociale.

Lire plus sur ce thème :

• Qu’est-ce que la 100% santé ?
• Trouver une mutuelle optique
• Trouver une mutuelle dentaire

• Comment faire pour ne pas avancer les frais médicaux ?

  Pour ne pas avancer les frais médicaux, il faut consulter des professionnels de santé proposant le tiers payant. Mais cela s’appliquera uniquement si votre mutuelle le propose également. Afin de trouver la mutuelle qui répondra le mieux à vos besoins, Konpare vous accompagne dans votre comparaison.

• Comment rester dans le parcours de soins en vacances ?

  Lorsque vous partez en vacances, si vous avez besoin de consulter un médecin généraliste, il ne vous sera pas possible d’aller voir votre médecin traitant. Pas d'inquiétude, le cas de figure a été prévu par la sécurité sociale. Le médecin que vous consultez devra cocher la case “hors résidence” sur la feuille de soin, ainsi vous serez remboursés normalement.

• Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

  Le parcours de soins coordonnés consiste à déclarer un médecin traitant à la sécurité sociale qui coordonnera votre suivi médical. Il sera chargé de vous orienter vers des médecins spécialistes lorsqu’il le jugera nécessaire. Suivre le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de la sécurité sociale.