Mutuelle santé entreprise
En plus de la protection de la sécurité sociale, le salarié a droit à une des prestations complémentaires de sa mutuelle santé d’entreprise (ou de l’association dont il est salarié).
C’est l’employeur qui se charge de la négociation et de la souscription au contrat. C’est encore lui qui assure son suivi auprès de la compagnie d’assurance.
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé entreprise ?
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du privé doivent souscrire à une mutuelle santé entreprise. Ceci dans le but d’offrir à leurs employés un remboursement des frais médicaux, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise.
L’employeur choisit librement une compagnie d’assurance et souscrit un contrat d’assurance qui couvre l’ensemble des salariés de l’entreprise.
Après cette étape, il doit envoyer des formulaires d’adhésion à chaque employé. Ces formulaires sont suivis d’une attestation d’assurance maladie complémentaire.
Les partenaires sociaux de la compagnie peuvent conseiller une compagnie d’assurance. Mais cette proposition doit être faite après un comparatif de plusieurs offres.
L’assurance des membres de la famille du salarié (enfants ou conjoint) n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou le partenaire social) peut également décider de leur fournir une couverture.
Les conditions minimums
À cet effet, une complémentaire collective d’entreprise doit réunir plusieurs conditions.
- La contribution financière de l’employeur pour chaque employé doit être d’au moins 50% de la prime. Le reste étant à la charge du salarié).
- Le contrat doit être conforme au panier des soins minimum.
- Chaque salarié est tenu d’accepter la souscription au contrat, excepté dans certains cas où il est autorisé à refuser le contrat.
En cas de pluralité d’employeurs, un salarié déjà protégé par l’un des contrats collectifs de son employeur peut refuser de signer d’autres contrats. Il doit utiliser un certificat d’adhésion annuelle pour prouver que cette protection par un autre contrat est raisonnable.
Si le contrat de travail est suspendu, l’assurance doit être conservée aussi longtemps que le salarié perçoit une indemnité (comme un congé de maladie).
En revanche, lorsque la suspension n’est pas compensée (par exemple, congé parental), l’employeur n’est pas obligé de maintenir la mutuelle. Les employés dont le contrat est résilié pour d’autres raisons en dehors de la faute lourde peuvent maintenir leur mutuelle d’entreprise pour la même durée que la période d’indemnisation du chômage (limitée à 12 mois).
Quel est le panier de soins minimal d’une complémentaire santé d’entreprise ?
La mutuelle santé d’entreprise doit couvrir au minimum le panier des soins suivants :
- prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursés par l’Assurance Maladie, sauf exceptions ;
- en cas d’hospitalisation, l’intégralité du forfait journalier hospitalier ;
- prestations dentaires telles que l’orthodontie et les prothèses couvertes à 125% du tarif de convention ;
- frais d’optique au forfait chaque période de 2 ans (une fois par an s’il s’agit d’un enfant ou en cas d’évolution de la vision), la prime d’assurance minimum pour les corrections simples est de 100€, et pour les corrections complexes de 150€ (voire 200€).
Les garanties proposées par votre contrat collectif s’il est dit responsable
La mutuelle santé collective peut être responsable dans votre compagnie. Dans ce cas, les frais médicaux seront couverts comme suit.
Les honoraires du médecin
La prise en charge du ticket modérateur est obligatoire. Sauf les dépassements d’honoraires ou le non-respect du parcours des soins ayant entraîné la majoration du ticket modérateur.
La participation forfaitaire est également exclue de cette prise en charge. En ce qui concerne les prises en charge optionnelles elles ne sont pas limitées tant que le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS) mais au cas contraire, elles seront limitées
Les médicaments
Si les médicaments sont à SMR (Service médical rendu), ils seront remboursés à hauteur de 65% (la prise en charge du ticket modérateur est obligatoire). S’ils sont à SMR modéré et faible ils seront pris en charge à 30 % et 15 %, (la couverture du ticket modérateur n’étant pas obligatoire). En cas d’homéopathie, la prise en charge dans ce cas n’est pas obligatoire.
L’hospitalisation
L’intégralité du forfait hospitalier journalier sans limite de durée, ainsi que le ticket modérateur sont obligatoirement pris en charge. En ce qui concerne les prises en charge optionnelles, elles ne sont pas limitées tant que le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS), mais limitée dans le cas contraire.
L’optique
La prise en charge du ticket modérateur est obligatoire. Pour les prises en charge optionnelles, un maximum de couverture d’une paire de lunettes tous les 2 ans (prise en charge annuelle en cas d’évolution de la vision ou s’il s’agit d’un enfant).
La prise en charge de la monture est fixée à un montant maximum de 150 €. La prise en charge minimale ou maximale est fonction de la complexité de l’équipement (prise en charge entre 50 € et 470 € pour un verre simple par exemple).
Le dentaire
La prise en charge du ticket modérateur est obligatoire.
Un autre avantage lié au contrat dits responsable est qu’ils sont éligibles au protocole 100 % santé.
Autres services proposés par la complémentaire santé collective d’entreprise
La mutuelle santé d’entreprise obligatoire peut proposer d’autres prestations telles que :
- les prestations d’assistance : garde des enfants, assistance pour le ménage, etc. ;
- le tiers payant : qui évite un avancement des soins lorsque vous consultez un médecin ;
- certains services tels que la prévention ou l’accompagnement (par exemple la couverture d’un dépistage).
Quels sont les salariés concernés par la complémentaire santé collective ?
Tous les employés de l’entreprise sont concernés par la mutuelle santé d’entreprise. Toutefois, certains salariés peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion.
- Si le contrat du salarié est un CDD d’une durée inférieure à 3 mois ;
- Si le contrat est de moins de 3 mois tels que le contrat de mission, c’est-à-dire d’un intérimaire ;
- Si le contrat est à temps partiel (jusqu’à 15h/semaine).
Devant pareille situation, ces employés ont le choix d’adhérer ou non à la mutuelle santé collective de l’entreprise. Dans le cas d’une dispense, le salarié percevra l’équivalent du montant de la prime en salaire.
Par ailleurs, si la complémentaire collective d’entreprise est ouverte à tous sans tenir compte de la durée du contrat, cette dernière possibilité ne sera pas disponible.
Cas de dispensation de certains employés
Certains salariés de l’entreprise peuvent être dispensés de la complémentaire santé obligatoire d’entreprise. Ainsi, cela est possible dans les cas suivants :
- L’employé est souscripteur à une mutuelle santé individuelle au moment de la mise en place de la complémentaire santé obligatoire d’entreprise. Cela est également possible si la date de son recrutement est postérieure à la mise en place de la mutuelle santé d’entreprise. Dans ce cas, il sera dispensé de la complémentaire santé d’entreprise jusqu’à l’échéance de son contrat individuel.
- Au cas où l’employé est souscripteur de la complémentaire santé solidaire, il sera dispensé jusqu’à la date où il ne sera plus bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire.
- L’employé et ses ayants droit sont allocataires des prestations du contrat d’un autre emploi tels que les mutuelles santé obligatoire d’entreprise, régime d’Alsace-Moselle, le CAMIEG, etc.
Si l’employé signe 2 contrats consécutifs de moins de 3 mois, et que la durée totale de ces 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé ne sera dû qu’au titre du premier contrat.
Lorsque plusieurs CDD sont signés avec le même salarié, mais non consécutifs, les frais médicaux doivent être calculés en fonction de chaque contrat.
Calcul des versements santés
L’évaluation des versements santé se fait chaque mois à travers un montant de référence auquel l’on applique un coefficient.
Le montant de référence correspond aux cotisations mensuelles de l’employeur à la caisse d’assurance collective de la catégorie du salarié. Le cas échéant, il tiendra compte du salaire du salarié.
Si le montant de cotisation de la catégorie du salarié ne peut être déterminé, le montant de référence est de 16,34 euros.
Ainsi, le coefficient à appliquer à ce montant de référence est fixé à :
- pour les salariés en contrat à durée indéterminés (CDI) : 105% ;
- pour les salariés sous contrat à durée déterminée (CDD) : 125%.
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