Mutuelle individuelle pour salariés

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Comparer les mutuelles

Dès son intégration dans une entreprise, chaque employé est tenu de souscrire à une mutuelle collective proposée par son employeur. Cependant, il existe des cas où le salarié peut plutôt choisir une mutuelle individuelle sous certaines conditions.

Ainsi, qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ? Comment fonctionne-t-elle ? Mutuelle d'entreprise ou mutuelle individuelle pour salarié ?

Quels sont les documents requis pour une mutuelle individuelle en tant que salarié ? Est-il possible pour le salarié de prendre une mutuelle individuelle en complément de sa mutuelle collective d’entreprise ?

Voilà autant de questions auxquelles nous nous évertuerons de répondre tout au long de cet article.

Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?

Il est évident que l’assurance santé ne prend pas en charge toutes les dépenses sanitaires des adhérents. C’est donc pour aider ces derniers à payer partiellement ou totalement la différence (reste à charge) après le remboursement de la sécurité sociale que les complémentaires santé entrent en jeu.

Dépassement d’honoraires, ticket modérateur, certains frais d’optiques et dentaires, plusieurs dépenses demeurent à la charge de l’assuré en matière de soins. Sachant que les salariés ne sont pas exempts de cela, la loi oblige l’employeur à mettre à la disposition de tous ses salariés une assurance appelée mutuelle collective d’entreprise.

Ainsi, depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs opérant dans le secteur privé ont une obligation d’après la loi « ANNI » de mettre à la disposition de tous leurs salariés une complémentaire santé collective à laquelle ces derniers sont obligés de souscrire, excepté dans certains cas.

Il s’agit d'un règlement collectif dans le cadre duquel un contrat collectif de mutuelle santé doit être proposé par une société d’assurance, une institution de prévoyance ou un organisme assureur avec pour but de couvrir les dépenses en soins, en complément de la part remboursée par la sécurité sociale. Le but principal est de procurer un meilleur remboursement des soins de santé pour les salariés.

Lorsque la souscription est faite par l’employeur et vise la couverture de tous les employés d’une entreprise, on parle de mutuelle santé collective d’entreprise.

Mutuelle d’entreprise : Comment fonctionne-t-elle ?

Une complémentaire santé d'entreprise a pour but de rembourser tout ou partie des dépenses restant à payer après le remboursement de sécurité sociale.

Les dispositions du contrat complémentaire santé entreprise sont les suivantes :

  • Les cotisations sont partagées entre l’employé et son employeur. Ce dernier doit supporter au moins 50% de la prime de cette mutuelle.
  • D'une part, la complémentaire santé d'entreprise doit être conforme aux normes d'un contrat médical « responsable », et d'autre part, elle doit respecter une base de garantie minimale qui prend en charge le ticket modérateur et le forfait journalier illimité. En ce qui concerne le dentaire, le contrat devra supporter 125 % des soins prothétiques en plus des prothèses du panier 100% santé.

Pour ce qui est de l’optique, le contrat devra fournir un remboursement forfaitaire par période de 2 ans (la durée sera d’un an s’il s’agit d’un enfant ou si le problème de vue évolue) en plus de la proposition du panier 100 % santé. Le remboursement minimal se situera entre 150 et 200 € en cas de correction complexe et 100 € pour une correction simple.

  • Même si la mutuelle d’entreprise couvre la totalité des employés, les remboursements varient en fonction de la catégorie de chaque employé.
  • La couverture de la complémentaire collective d’entreprise peut s’étendre de façon facultative au conjoint ou aux enfants qui auront dans ce cas le statut d’ayants droit
  • Les employeurs doivent payer au moins 50% des cotisations et les employés paient le reste
  • Le salarié doit obligatoirement être membre de la mutuelle de l'entreprise. Cependant, la loi prévoit certaines exemptions d'adhésion

Au-delà de ces couvertures minimales, les mutuelles collectives d’entreprise peuvent fournir d’autres services additionnels. Il peut par exemple s’agir de :

  • Certaines prestations à domiciles : La garde des enfants, aide-ménagère, etc…
  • Le tiers payant
  • Mesures spécifiques de prévention et / ou d'accompagnement (par exemple : soutien au dépistage de certaines maladies).

Les conditions d’exemption à une mutuelle d’entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, avec l'entrée en vigueur de la loi ANI, les entreprises privées de toutes tailles doivent apporter une complémentaire santé collective à leurs salariés et en payer au moins 50%.

La mesure a spécifiquement un but : venir en aide à de nombreux Français privés de mutuelle santé.

Cependant, vous pouvez déjà être l'heureux propriétaire d'un contrat qui vous fournit totalement satisfaction, ou encore vous avez le sentiment que celle proposée par votre entreprise n’offre pas assez de garanties pour vous.

Dans ce cas, est-il possible de refuser votre mutuelle d’entreprise ? La réponse à cette question dépend de plusieurs facteurs : votre contrat de travail, votre situation personnelle et du type d’accord signé en entreprise.

Mutuelle d’entreprise : Quelles conditions remplir pour une dispense ?

De nombreux cas d’exemption existent et peuvent vous permettre de bénéficier d’une dispense de votre contrat d’entreprise. Afin de vous aider à mieux comprendre le refus d’adhésion à une mutuelle d’entreprise, nous vous recommandons d'étudier d'abord les conditions de base de l'exonération.

Votre exemption doit être stipulée dans la loi sur l'exécution de contrat

Les conditions de mise en place d’une mutuelle santé collective d’entreprise sont les suivantes :

  • L’on peut avoir une mise en place par le biais de conventions collectives ou de référendums (dans les plus grandes entreprises) ;
  • L’on peut également avoir une mise en place par un choix de l’employeur (Dans des structures de moins de 50 personnes ou encore si les négociations avec le représentant du personnel venaient à échouer)

Autrefois, la manifestation de cette décision était la rédaction d'un acte interne de valeur juridique, indispensable pour tout salarié qui souhaitait être exempté. En effet, toute situation d'exemption devait être prévue et incluse dans ce document, mais la loi a abrogé cette disposition.

Désormais, les différentes exonérations sont automatiquement ouvertes aux salariés, qu'elles aient été ou non stipulées lors de la mise en place d'un régime obligatoire par l'entreprise. Une fois le projet de loi de mise en œuvre rédigé et mis en œuvre au sein de l'entreprise, votre responsabilité est autant engagée que celle de votre employeur.

Par exemple, si un chef d'entreprise souhaite faire une médiation et accorde à un salarié une dérogation non prévue par la loi, il peut faire l'objet de sanctions et d'ajustements de comptes sociaux sur 3 ans par l'URSSAF.

Ainsi, pour profiter d’une dispense de mutuelle collective d’entreprise, vous êtes tenu d’adresser une correspondance pour en demander.

La requête pour dispense doit être faite par écrit

Une fois l'acte de création d'une mutuelle collective d'entreprise signé, il est supposé que chaque employé est membre. Si vous souhaitez vous retirer de ce contrat, et quelle que soit l'exemption que vous invoquez, vous devez soumettre cette demande par écrit à l'employeur ou au service des ressources humaines.

Cette formalité est nécessaire pour votre employeur étant donné qu’il lui permet de se décharger de ses responsabilités. Votre demande devra être envoyée au moment de l’embauche ou encore au moment de la souscription à la mutuelle collective d’entreprise.

Si par contre vous revenez sur votre décision à propos de l’exemption, vous pouvez toujours et à tout moment solliciter une adhésion à votre mutuelle d’entreprise.

Les éventualités d’exemption

Les dispositions appliquées aux employés déjà en poste

Sans tenir compte de leur situation personnelle ou de leurs types de contrat de travail, les employés en poste dans l’entreprise au moment de la souscription à la mutuelle d’entreprise bénéficient d’un certain nombre d’avantages.

Ils ont la possibilité de décliner cette offre de mutuelle collective d’entreprise, mais seulement si les conditions suivantes sont remplies :

  • Si la souscription à la complémentaire santé collective est effectuée suite à une décision unilatérale de l’employeur
  • Si l'adhésion doit consommer une partie du salaire du membre (en d'autres termes si la mutuelle collective d’entreprise ne doit pas être financés à 100% par l'employeur)

Si la mutuelle d’entreprise a fait l'objet d'une convention collective ou encore d’une concertation, ou est entièrement financée par l'employeur, les anciens salariés sont dans ce cas tenus de la rejoindre.

Par ailleurs, il est toujours possible pour vous d’être dispensé si vous justifiez de l’une des conditions ci-dessous.

Vous êtes déjà adhérent d’une mutuelle santé

C'est l’une des situations les plus courantes : vos dépenses de santé sont déjà couvertes par une autre complémentaire santé qui vous satisfait et vous ne trouvez pas le besoin de changer de situation.

Ce type de couverture peut être caractérisé par plusieurs cas de figures :

  • Vous êtes déjà adhérent d’une complémentaire santé individuelle dont la couverture s'étend également à votre famille : Vous pouvez aussitôt résilier cette autre mutuelle ou encore opter pour sa conservation jusqu’à la date d’expiration annuelle et bien sûr, fournir des pièces justificatives. Attention : après cette date d'expiration, vous devrez résilier le contrat pour rejoindre la mutuelle de l'entreprise. Si le contrat doit être renouvelé par défaut, les mesures nécessaires doivent être prises pour résilier le contrat à l'anniversaire de la signature.
  • Vous êtes employé dans plusieurs entreprises et disposez déjà d’une complémentaire santé obligatoire offrant des garanties plus profitables dans une autre structure. Il peut aussi arriver que votre conjoint soit adhérent d’une complémentaire santé d’entreprise dont la couverture s’étend obligatoirement à toute sa famille. Si ces conditions sont réunies, cela vous offre alors la possibilité de refuser l’adhésion à votre mutuelle collective d’entreprise aussi longtemps que cette situation demeure. Vous pouvez demander une dispense et y associer une attestation que vous produirez chaque année comme pièce justificative de ce que votre situation demeure la même (sans changement).

Il peut aussi arriver que votre conjoint soit adhérent d’une mutuelle obligatoire d’entreprise dont la couverture s’étend obligatoirement à toute sa famille. Si ces conditions sont réunies, cela vous offre alors la possibilité de refuser l’adhésion à votre mutuelle de groupe d’entreprise aussi longtemps que cette situation demeure. Vous pouvez demander une dispense et y associer une attestation que vous produirez chaque année comme pièce justificative de ce que votre situation demeure la même (sans changement).

  • Vous êtes allocataire de l’assistance à la couverture maladie universelle complémentaire, de l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (l’ACS) ou de la CMU-C. Dans ce cas, votre demande d'exemption doit être accompagnée d’un certificat administratif, qui devra ensuite être renouvelé annuellement
  • Vous êtes déjà allocataire de la protection d’une convention collective : La complémentaire santé des agents de l'État, un contrat Madelin, une mutuelle des collectivités territoriales, du régime complémentaire relevant de la CAMIEG ou encore du régime local d’Alsace-Moselle. Dans ce cas, une exemption est possible, même si vous n’en bénéficiez que comme ayant droit.

Votre contrat de travail est à durée déterminée (CDD)

Si vous êtes lié à l’entreprise par un contrat à durée déterminée (CDD) ou encore si votre emploi est juste saisonnier (dont la durée est inférieure à 12 mois), vous êtes dans vos droits de demander une exemption sans avoir besoin d’apporter une éventuelle justification. Dans ce cas, votre employeur est tenu de vous accorder cette dispense.

Les salariés sous contrat à durée déterminée de plus d'un an ne peuvent être exonérés que s'ils peuvent prouver qu'ils ont une autre assurance maladie complémentaire.

Cas où vous êtes apprenti ou encore si vous avez un travail à temps très partiel

Les salaires des employés à temps partiel et des apprentis sont généralement très bas, ce qui peut être gravement affecté par le cofinancement obligatoire d’une mutuelle collective d'entreprise.

Par conséquent, si l'entreprise ne fournit pas 100% des fonds de la complémentaire santé collective obligatoire et que le montant de la cotisation requis est d'au moins 10% de sa rémunération totale, les deux catégories peuvent prétendre à des exonérations d’adhésion.

À cet effet, de nombreuses entreprises fournissent la prise en charge complète du coût des mutuelles d'entreprise pour ces groupes en question, en particulier les apprentis.

Refuser une mutuelle d’entreprise par courrier : Quel modèle de courrier est en accord avec la législation

Il existe un modèle de lettre duquel sont tenus de s’inspirer tous les salariés qui souhaitent envoyer un courrier de renonciation à leur complémentaire santé d’entreprise. Dans ce modèle, deux principales conditions sont exigées par la loi ANI pour que l’employeur y prête attention :

  • Le motif ou la raison légale du refus de la complémentaire santé collective doit être clairement précisée
  • Le demandeur doit prouver son droit de renoncer à sa mutuelle collective obligatoire en joignant au courrier un certain nombre de pièces justificatives

Modèle de lettre de renoncement à une mutuelle d’entreprise

Télécharger le Modèle de Lettre

Par ailleurs, certains salariés peuvent justifier leur désir de renonciation à leur mutuelle d’entreprise par l’insuffisance des garanties offertes par celles-ci. Ainsi, y a-t-il une possibilité pour eux de solliciter une mutuelle complémentaire ?

Est-il possible d’avoir un contrat individuel en complément de sa mutuelle d’entreprise ?

Vous venez de changer d’emploi accompagné d’une nouvelle mutuelle santé collective ? votre nouvelle complémentaire santé collective d'entreprise n'offre pas assez de garanties pour payer vos frais médicaux ? En d’autres termes, pouvez-vous solliciter des garanties complémentaires pour compléter le remboursement de vos soins par votre mutuelle d’entreprise ?

La souscription à deux mutuelles n’est pas interdite par la loi, même s’il ne s’agit pas de la situation la plus avantageuse (économique). Vous serez dans ce cas appelé à vous acquitter d’une double prime sans toutefois bénéficier d’un double remboursement. Obtenir un remboursement au-delà de ce que l’on a payé est interdit. Le but d’un contrat de mutuelle santé étant de couvrir les frais de soins de l’adhérent et non permettre l’enrichissement personnel.

Ainsi, en cas d’insuffisance des garanties offertes par votre complémentaire santé collective d’entreprise, Il existe deux solutions que vous pouvez utiliser :

  • Souscrire de nouvelles garanties pour apporter des améliorations dans les postes de santé pour lesquels vous avez besoin d’un renforcement des remboursements. Il peut s’agir par exemple du dentaire, de l’hospitalisation ou de l’optique.
  • Souscrire à une mutuelle de 3eme génération encore appelée surcomplémentaire

Lorsque vous avez un besoin de souscription à une deuxième complémentaire santé, cette dernière option peut parfaitement vous correspondre. De plus, les montants des primes sont moins chers comparés à ceux d’une mutuelle santé de base.

Les besoins courants déjà remboursés par votre mutuelle collective d’entreprise ne sont pas couverte dans ce cas mais elle est conçue pour apporter un renforcement à certains soins comme :

  • Les cures thermales,
  • La médecine douce
  • Les prothèses dentaires,
  • La chambre particulière pendant une hospitalisation
  • Les lunettes de vue,
  • Les audioprothèses,
  • Les dépassements d’honoraires,
  • Etc.

Quand le plafond de votre mutuelle d’entreprise est atteint, la mutuelle de 3e génération puisqu’il s’agit d’elle vient compléter la prise en charge de vos soins.

Cumuler une mutuelle collective d’entreprise avec une surcomplémentaire santé est tout à fait possible. Mais il convient de préciser que seule la première est dans ce cas liée à la sécurité sociale.

Lorsque vous présentez votre carte vitale, votre assurance maladie obligatoire est mise au courant et s’active à la couverture des dépenses effectuées pour vos soins. Elle procède ensuite à l’envoie d’informations relatives à vos soins à votre complémentaire santé collective d’entreprise pour un complément de couverture en fonction de vos niveaux de couverture.

La prise en charge par la surcomplémentaire santé est effectuée en dernier ressort. À cet effet, votre relevé de couverture doit être envoyé pour l'obtention du montant complémentaire.

Cet ordre des choses prend ses racines dans le fait qu’il est prohibé de se faire rembourser à deux reprises pour les mêmes dépenses en soins.

Pour cela, la somme de la prise en charge de votre surcomplémentaire santé et celle de votre mutuelle collective d’entreprise ne doit pas être supérieure à la totalité de votre reste à charge (différence entre le montant réellement dépensé pour les soins et la part couverte par la sécurité sociale.)

Comparaison entre mutuelle individuelle et mutuelle collective d’entreprise

Les complémentaires collectives et les complémentaires santés individuelles ont chacune leurs propres avantages et inconvénients.

Souscrire à une mutuelle individuelle relève d’une décision facultative, d’un choix personnel. Elle s’adresse beaucoup plus à des personnes qui ne sont pas obligées de rejoindre une complémentaire santé d’entreprise (ou de groupe).

Ainsi, chacun peut adhérer librement à une mutuelle santé individuelle, choisir le type de contrat et le montant de la cotisation annuelle ainsi que sa propre organisation d’assurance.

Par ailleurs, même si elle est obligatoire, la complémentaire santé d’entreprise est caractérisée par certains avantages : Au niveau du paiement annuel du même service, elle est bien inférieure au paiement annuel de la complémentaire santé personnelle.

Tout ceci s’explique dans le fait qu’en matière de complémentaire santé d’entreprise, l’employeur se charge de la moitié du montant de la prime. Aussi, la complémentaire santé collective offre à l’employé la possibilité d’ajouter les membres de sa famille au même prix ou à un prix légèrement supérieur.

Ainsi, l’on se rend compte que la complémentaire santé d’entreprise offre des avantages en termes de prix (plus économique) et la complémentaire santé individuelle procure plutôt plus de liberté.

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